便秘で死亡

Acta Crim.japon,64(2):4145,1998

腹部膨満を伴う若い女性の急死
――硬便によるイレウスにより死亡した１剖検例――

清水恵子，福島 亨，佐々木雅弘，塩野寛

旭川医科大学法医学講座

緒 言

便秘が１年前からあり，時々腹痛を訴えることがあったが病院には一度もかからずに，
市販の薬を用いていた２１歳女性が，２日前迄通常の勤務（店員）をし，
風邪症状と腹痛を家族に訴えていたが，職場が２日続きの休みであったため，
自宅で休養をとった次の日，玄関で左側臥位で死亡しているのが彼女の弟によって発見された。
死因究明の為に承諾解剖が行われた。
剖検時，一見妊娠満期と思われるほどの高度の腹部膨満を呈していた（図１）。
解剖の結果，死因は腸管内腔に，硬便を含めて大量（6.7kg）の便が，
異物として閉塞した単純性イレウス（機械的イレウス）による死亡であることがわかった。
一般に便秘が死亡に至る原因になるとは考えにくい。事例の概要を報告し，
死因について考察を加えてみる。

21歳，女性。特筆すべき既往歴はなく，高校卒業後店員として勤務していた。
１年前から便秘がちで，時々腹痛を訴えることがあったが，
病院を一度も受診しておらず，市販の薬（下剤）を用いていた。
市販されている風邪薬や下剤等の大衆薬以外の特別な服用歴はみられない。
死亡する２日前まで通常の勤務をこなし，前日，当日は仕事が休みのため自宅にいた。
死亡前日は，風邪気味でお腹が痛いといって，寝たり起きたりして過ごし，
昼食夕食ともに取らなかったという。死亡当日，朝食を摂らずに朝から自室で横になっており，
午前８時頃の生存は確認されている。昼過ぎに学校から帰宅した弟が，トイレの前で左側臥位で
死亡している姉を発見した。現状には嘔吐したもの，尿失禁が認められた。
死因究明のため，同日夕方，承諾解剖が行われた。

身長158cm，体重47.6kg。体格中，栄養普通の女性の死体であり，腹部が非常に膨満して
いる（図１）。死硬直は手関節と足関節に軽く認められ，死斑は特に体の左側面に認められ，
暗紫色で指圧消退した。眼瞼・眼球結膜はうっ血が強く，左耳介は暗紫色であった。
肛門内には黒色の便が充満していた（図２）。
右示指，中指の爪内には同色の便が入っており，指による排便（摘便）を試みたものと考えた。
外表所見上，特に損傷は認められなかった。
腹腔内は異常に膨満した大腸と小腸で占められていた（図３）。
大腸は直腸から下行結腸，横行結腸，上行結腸，回盲部までの2.2mが膨満し，
周計が一番太いところで32cm（図４）であった。腸管には狭窄，癒着等の器質的変化はなく，
出血，壊死，穿孔，炎症等の異常は認められなかった。
内部には糞便が6.7ｋｇ充満し，特に直腸付近では水分をほとんど含まない
コンクリート状の硬便が数十cm連続していた（図５）。肛門側から用手排除は不可能であった。
他の異物は認められなかった。腸管の外からの圧迫は認められなかった。
横隔膜は左右ともに第２肋間まで挙上し，肝臓の横隔面は右第５肋骨挙上していた。
肺は左葉200g（17×10×４cm），右葉210g（18×10×5cm）と縮小気味であったが，
弾力性，硬度に異常は認められなかった。
心臓（160g）の切開では，両心房から豚脂様凝血を含む暗赤色の血液が認められた。
右腎臓の繊維皮膜の剥離はやや困難であった。右副腎の前面に出血が認められた。
膀胱は大きく膨隆し，膀胱粘膜は蒼白で，中に黒褐色調の尿40mlが認められた。
他に死因となるような異常所見は認められなかった。

イレウスとは，腸管内容の肛門側への輸送が障害されることによって生ずる病態と定義されるが，
分類基準は閉塞部位，閉塞状態，病型によって分類されている。
発生原因によって機械的イレウスと，機能的イレウスに分類されている。
本事例のケースは，直腸を閉塞した硬便により生じたため，閉塞部位から大腸イレウスに分類され，
閉塞が完全である完全イレウスの状態であった。腸管内異物（糞便）により内腔が閉塞したもので，
腸管膜の血行障害が加わった痕跡が認められなかったため，
機械的イレウスの中の単純性イレウスに分類される。単純性イレウスは単なる通過障害のみのため，
腹腔内および全身的な病変の進展が緩徐であるといわれ，本事例の経過もこれに矛盾しない。

機械的イレウスの成因は癒着，原発性悪性腫瘍，癌性イレウス等が多いとされる。
炎症性疾患や先天性疾患によるものもあるが，異物による閉塞の報告は多くない。
硬便を腸管内異物とする単純イレウスの死亡例の報告はほとんど見当たらない。
本事例のようなケースは，病院を受診さえしていれば，難治な疾患ではなく，
非常に稀なケースといえるのではないだろうか。
死因としてのイレウスの病態生理は，いくつもの要因が関与している。
単純性イレウスの場合，閉塞上位腸管は分泌亢進により，
大量の消化液や血管から移行した水分が貯留し膨満するため，腸管の拡張を招き，腸内圧の上昇をきたす。
これは腸管壁のうっ血や怒張を生じ，腸壁毛細管圧は上昇して毛細血管の破壊と透過性が亢進され，
血液成分が腸管内に漏出・浸潤することによりさらに助長される。
本事例においても，硬便による閉塞部位（直腸付近）よりも近位（下行，横行，上行結腸）にあった糞便は，
大量の水分を含み軟便状を呈していた。